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危險遊戲設施通報表
 

親愛的大朋友、小朋友，如果您發現學校或公園裡的遊戲設施不安全，請你把它記下來告訴我們。

請詳細填寫以下表格，如果你有實際的照片，請直接上傳或把表格列印下來，黏貼照片後寄給我們。

讓我們一起來為小朋友的遊戲安全把關。
　

我的姓名：      聯絡電話：
電子信箱：

我
發
現
了
危
險
遊
戲
設
施

 發現時間： 年 月 日 約 時
詳細地點：
縣（市） 鄉鎮（市）區 里/村
路/街 段 巷 弄 號 樓
我覺得此遊戲設施很危險，因為：
(請詳細描述)
是否因此發生危險的狀況： 是 ，請說明： 否
照片 拍照日期 年 月 日
照片請上傳    (上傳格式為.jpg)
其他想告訴我們的事項：

    
 
 
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